Программы страхования (ОМС, ДМС), Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Программы страхования (ОМС, ДМС), Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Пройти стоматологическое лечение бесплатно можно не только в государственных клиниках, но и в частных. Причем речь идет не только о специальных акциях по принципу: «бесплатное исследование», «отбеливание зубов в подарок» и др. Многие частные клиники начали работать с ОМС и часть стоматологических услуг оплачивается из государственных резервов.
В каких поликлиниках ведется прием пациентов по программе ОМС
Бесплатное лечение зубов по обычному полису ОМС доступно в государственных поликлиниках и больничных отделениях челюстно-лицевой хирургии. Чтобы найти медучреждение, в котором можно вылечить зубы бесплатно, достаточно отыскать ближайшую бюджетную поликлинику.
Действие полиса распространяется на все российские регионы, где бы ни был прописан его обладатель. Если документ получен в одном субъекте РФ, а его обладатель планирует проживать в другом, то при переезде он должен отметиться в местном филиале страховой компании, которая выдала полис. Если у этой компании не будет собственного представительства в определенном городе, то следует отталкиваться от рекомендаций стоматологической поликлиники, в которой планируется лечение. В ее регистратуре могут посоветовать обратиться в организации, с которыми медучреждение активно сотрудничает.
То есть прописка в другом регионе никак не влияет на возможность удалять и лечить зубы бесплатно, но без медицинского полиса даже при наличии постоянной регистрации в бесплатном лечении будет отказано. Исключение составляет неотложная стоматологическая помощь при появлении флюса и симптомов, угрожающих жизни человека. В таких экстренных ситуациях даже пациента без полиса обязательного медицинского страхования отправят в стационар для проведения срочной операции.
Условия и порядок предоставления помощи по ОМС
(из Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан)
Медицинская помощь, предоставляемая в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан:
Стоматологическая помощь: оказание терапевтической и хирургической стоматологической помощи взрослым и детям, в том числе ортодонтическое лечение детей и подростков до 18 лет без применения брекет-систем. Стоматологическая помощь оказывается с использованием лекарственных средств и материалов, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Республики Татарстан.
Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Республики Татарстан
Настоящий Порядок предоставления медицинской помощи регламентирует принципы организации медицинской помощи, направленные на совершенствование и повышение качества оказания медицинской помощи и соблюдение прав пациентов.
При оказании гражданину медицинской помощи в рамках Программы ему предоставляется право выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в том числе по территориально-участковому принципу, осуществляемого не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) в порядке, установленном действующим законодательством, кроме консультативных поликлиник, специализированных поликлиник и диспансеров.
С учетом согласия врача в выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще одного раза в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
Оказание амбулаторно-поликлинической помощи:
1.1. На территории Республики Татарстан амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается преимущественно по участково-территориальному принципу, кроме консультативных поликлиник, специализированных поликлиник и диспансеров.
1.2. При оказании медицинской помощи предусматриваются:
- прием пациентов по неотложным состояниям врачом-специалистом в день обращения;
- возможность очередности не более 1 месяца для оказания медицинской помощи в плановой форме (прием врача-специалиста, проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований);
- объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи (протоколами ведения больных), порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и руководствами, другими нормативными правовыми документами.
Отсутствие полиса обязательного медицинского страхования и личных документов у пациента не может являться причиной отказа в экстренном его приеме.
1.3. Порядок организации приема, вызова врача на дом, активных патронажей больных на дому, режим работы утверждаются приказами медицинской организации, которые размещаются на информационных стендах и интернет-сайте медицинской организации.
1.4. Медицинские карты амбулаторных больных хранятся в медицинской организации. Медицинская организация несет ответственность за их сохранность в соответствии с законодательством.
Вышеуказанные виды медицинской помощи включают бесплатное проведение:
-
медицинской реабилитации;
-
различных видов диализа;
-
химиотерапии при злокачественных заболеваниях;
-
профилактических мероприятий, включая:
-
профилактические медицинские осмотры, в том числе детей, работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, в связи с занятиями физической культурой и спортом;
-
диспансеризацию, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью. Граждане проходят диспансеризацию бесплатно в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Большинство мероприятий в рамках диспансеризации проводятся 1 раз в 3 года, за исключением маммографии для женщин в возрасте от 51 до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года;
-
диспансерное наблюдение граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями.
Кроме того, Программой гарантируется проведение:
-
пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин;
-
неонатального скрининга на 5 наследственных и врожденных заболеваний у новорожденных детей;
-
аудиологического скрининга у новорожденных детей и детей первого года жизни.
По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:
-
администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;
-
в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
-
территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
-
общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
-
профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
-
федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.
Конкретные услуги: базовая и дополнительная программа
Есть базовая программа ОМС, которая действует на территории всей страны. Где бы человек ни проживал, он может воспользоваться услугой, если имеет полис ОМС и прикреплен к поликлинике. Перечень услуг по полису ОМС, которые входят в базовую программу, можно найти в ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Кроме базового пакета услуг ОМС есть региональные программы, которые утверждаются регионами и содержат дополнительные услуги. Их можно получить только в том случае, если ОМС выдан в регионе, принявшем конкретную программу. К слову, заменить ОМС, сменив заодно и страховую компанию, можно один раз в год, не позднее ноября. Поэтому возможность воспользоваться региональной программой есть, если человек приезжает или переезжает в какой-либо город.
Направление на госпитализацию оформляет лечащий врач.
Частью 4 статьи 323-ФЗ предусмотрено, что в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Уточнить информацию о видах оказываемой медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий пациент может у лечащего врача или непосредственно в медицинской организации.
В случае отказа в направлении на госпитализацию в выбранную пациентом медицинскую организацию, пациент может обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой он застрахован по ОМС.
Кроме того, целесообразно оформить письменное обращение с просьбой направить на госпитализацию в выбранную медицинскую организацию в соответствии с положениями российского законодательства
—>
Инструкция о порядке записи пациентов на операции для оказания СМП
В настоящий момент установлен новый порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (приказ Минздрава России №1363н от 23.12.2020 г.).
Направление пациента в федеральную медицинскую организацию ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России для оказания специализированной медицинской помощи (СМП) осуществляется лечащим врачом медицинской организации (направляющая медицинская организация), в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Лечащий врач при направлении пациента в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России для оказания специализированной медицинской помощи (СМП) определяет наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи.
Выписка из положения о приеме пациентов ФГБУ СПб НИИ ЛОР Минздрава России
3. Прием граждан за счет средств обязательного медицинского страхования
3.1. За счет средств ОМС специализированная медицинская помощь предоставляется пациентам, застрахованным в системе ОМС, и на условиях, предусмотренных заключенными договорами ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России со страховыми медицинскими организациями, на предоставление медицинской помощи в рамках утвержденных объемов медицинской помощи и при наличии направления, выданного лечащим врачом по месту жительства и оформленного в соответствии с учетной формой N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255.
3.2. Организация и порядок предоставления медицинской помощи (медицинских услуг), финансируемой за счет средств ОМС, определяется в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.12.2017 N 880-159 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».
3.3. Оказание медицинской помощи за счет средств ОМС предоставляется:
• Застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам РФ, имеющим полис ОМС, направление на консультацию или госпитализацию в Учреждение от лечащего врача субъекта федерации и документа (паспорта), удостоверяющего личность и подтверждающего гражданство РФ.
• Порядок записи на консультацию врачей-специалистов или госпитализацию, а также сроки оказания плановой амбулаторной и стационарной медицинской помощи за счет средств ОМС — производится в соответствии с порядком и сроками, установленными законом Санкт-Петербурга от 26.12.2017 N 880-159 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».
Я два раза писал главврачам в разных поликлиниках. Оба раза вопрос решался одинаково: перезванивал заместитель и предлагал подойти за талоном. Откуда они вдруг появлялись, если их «ну вообще не бывает», я не уточнял.
Страховой представитель из моей СМК рассказала, что в большинстве случаев заявление главврачу полностью решает проблему. Исключения бывают, когда нарушения со стороны поликлиники нет.
Если все-таки главврач не поможет, у вас два варианта:
В вашей ситуации рано загадывать так далеко. Напомните страховой компании о себе, напишите главврачу, а дальше действуйте по результату.
Если у вас есть вопрос о личных финансах, правах и законах, здоровье или образовании, пишите. На самые интересные вопросы ответят эксперты журнала.
Какие манипуляции включены и не включены в стоматологию без оплаты
Если вы планируете сэкономить на лечении зубов, то обязательно знать, на что вы можете рассчитывать при посещении бюджетной клиники. В спектр работ ОМС по стоматологии входят следующие манипуляции:
- Консультация и осмотр врача-стоматолога;
- Лечение кариеса и других видов заболеваний зубов с пломбами химического отверждения,
- Лечение пульпита (воспаление зубного нерва) с материалами российского производства;
- Лечение периодонтита (воспалительное поражение тканей, окружающих корень зуба);
- Снятие зубного камня вручную;
- Лечение воспалений слизистой рта и десен с задействованием препаратов российского производства без оперативных вмешательств;
- Анестезия при манипуляциях;
- Простое и сложное удаление зубов, в частности при патологиях их положения по медпоказаниям;
- Вскрытие абсцессов;
- Устранение доброкачественных образований в пародонте и на слизистой оболочке рта.
Для получения услуг ортопеда в стоматологии нужно входить в состав льготных групп лиц. К ним относятся:
- Инвалиды и участники ВОВ; ветераны ВОВ; участники блокады Ленинграда;
- Инвалиды I, II, III группы;
- Ветераны труда; «Почётный донор России» (или СССР);
- Реабилитированные после репрессий лица и члены их семей;
- Труженики тыла, вдовы ВОВ;
- Пленники концлагерей, участники ликвидации аварии на ЧАЭС;
- Участники боевых действий и военные на пенсии;
- Ветераны Афганистана;
- Пенсионеры;
- Многодетные матери (более 5 детей).
Данные группы пациентов могут без оплаты рассчитывать на частичные и полные съемные протезы (с пластмассовыми зубами в количестве от 1 до 14 на один протез) из российских материалов. Также можно установить бесплатно простые бюгельные конструкции. Также им можно бесплатно сделать несъемные протезы за счет мостов и штифтовых вкладок. Если в бесплатном протезировании для пенсионеров или других льготных категорий используют металлокерамику или драгоценные металлы, их стоимость все равно придется оплатить пациенту вне зависимости от категории.
Прежде чем выбирать бюджетную клинику, ознакомьтесь также и с услугами, которые они НЕ предоставляют. Если до государственной поликлиники вы посещали частного стоматолога, вы можете быть удивлены, что весьма простые материалы и манипуляции уже недоступны по ОМС. Например, светоотверждаемые пломбы, после которых можно есть и пить сразу же, а не через несколько часов. Еще по страховке ОМС нельзя получить:
- Применение внутриканальных штифтов (из стекловолокна, парапульпарных);
- Лечение корневых каналов зубов;
- Внутриканальное отбеливание зубов после удаления нерва;
- Реставрация культи зуба под коронку из материалов зарубежных производителей;
- Удаление нерва зуба под рентген-контролем для подготовки к установке протезов;
- Профессиональная гигиена полости рта, глубокое фторирование и отбеливание зубов;
- 3D КТ челюсти;
- Костная пластика (остеосинтез) для дальнейшего протезирования;
- Цистэктомия (удаление кисты корня зуба);
- Ортопедическое лечение для взрослых пациентов;
- Пластиночные или бюгельные, одиночные и мостовидные протезы;
- Протезирование на имплантах.
Как мы видим, услуг, которые не включены в спектр лечения по ОМС, достаточно много, при этом далеко не все из них созданы лишь с целью эстетики зубного ряда. Многие манипуляции — это просто более современные, менее инвазивные или более долговечные методики поддержания или восстановления здоровья зубов, с которыми будет комфортно в повседневной жизни.
Сколько стоит протезирование при полном отсутствии зубов
Цены на имплантацию при полном отсутствии зубов
|
Имплантация 1 челюсти под ключ |
Цена* |
|
|---|---|---|
|
На 6 имплантатах |
Dentium (Южная Корея) |
294 000 руб. |
|
Nobel (Швеция) |
450 000 руб. |
|
|
Астра (Швеция) |
420 000 руб. |
|
|
Ostem (Южная Корея) |
290 000 руб. |
Сколько стоит съемные протезы
Съёмные зубные протезы виды и цены
|
Полные съемные протезы |
|
|---|---|
|
Бюгельный протез простой от 2-4 кламмеров |
49 500 руб. |
|
Бюгельный протез сложный от 2-4 кламмеров (кипмайдеры, накладки) |
66 000 руб. |
|
Бюгельный протез Квадротти |
60 500 руб. |
|
Бюгельный протез шинирующий |
77 000 руб. |
Что из себя представляет документ
Страховой полис – это официальный документ, подтверждающий факт страхования гражданина. Он дает право не только на лечение зубов и бесплатное решение стоматологических проблем, но также возможность получать медицинскую помощь в любых государственных поликлиниках, независимо от их направленности (терапия, кардиология, хирургия и так далее). Объем оказываемых услуг установлен территориальной программой страхования.
На вид документ выглядит как бумага определенного цвета (зависит от страховой компании). Имеет штрих-код, а также печать. Более современные образцы представляют собой небольшие ламинированные карты с микрочипом.
Важно! На самом деле, ничего бесплатного в мире не бывает, ведь врачам-бюджетникам также нужно платить зарплату за выполняемую работу. Просто при наличии страхового документа пациент лечится не за собственные средства, а за счет государственных отчислений в клиники, проводимых через страховые компании из регионального фонда ОМС.
Лечение зубов по медицинскому полису сегодня доступно каждому гражданину Российской Федерации, кто проживает в стране на законных основаниях. Право на бесплатное медицинское обслуживание предоставляется вне зависимости от возраста, типа трудоустройства, формы прописки (постоянная, временная).
На что нужно обратить внимание
Важно знать, что там, где лечат по ОМС на бесплатной основе, оказывают также и дополнительные платные услуги. Во многих государственных стоматологиях врачи располагают перечнем не только отечественных, но и платных импортных материалов, и проводят процедуры, за которые потом придется заплатить.
Чтобы новость о необходимости заплатить за лечение в муниципальной клинике не стала для вас шоком, заранее уточняйте у специалистов, входит ли нужная именно вам услуга в перечень бесплатных, утвержденных программой страхования в регионе. Если врач предлагает какие-то дополнительные манипуляции, то не стесняйтесь уточнить, платно это или бесплатно.
Нужно учитывать, что иногда возникают ситуации, когда лучше доплатить за материалы, чем провести лечение полностью на бесплатной основе. Приведем несколько примеров.
Сколько стоит протезирование при полном отсутствии зубов
Цены на имплантацию при полном отсутствии зубов
|
Имплантация 1 челюсти под ключ |
Цена* |
|
|---|---|---|
|
На 4 имплантатах |
Ostem (Южная Корея) |
220 000 руб. |
|
На 6 имплантатах |
Dentium (Южная Корея) |
294 000 руб. |
|
Nobel (Швеция) |
450 000 руб. |
|
|
Астра (Швеция) |
420 000 руб. |